威院嬰兒死亡，院方：八周內交調查報告，會對事件負責

院方鞠躬道歉。

近日，一名不足28周、有先天性心臟問題的早產嬰兒，在香港沙田威爾斯親王醫院（威院）接受輸注強心藥物期間，遭遇輸注管活栓未開啟的情況，最終死亡→《香港公院爆嚴重醫療事故！早產嬰「斷藥」亡》

院方今日（6月16日）下午交代事件。

威爾斯親王醫院兒科部門主管馮麗華醫生表示，涉事新生嬰兒母親懷孕時已有「單絨毛膜雙羊膜」（MCDA）情況，這對其孕育的雙胞胎有較高風險，兩名嬰兒易因血液不均而體型不一，從而可能出現雙胎輸血綜合症（TTTS）。

而該孕婦懷孕16周時兩胎兒開始出現體型不對稱的問題，院方每日監察胎兒變化至6月12日發現其中一胎兒心跳不正常，於是安排孕婦緊急剖腹產子，嬰兒出生後就被轉送初生嬰兒深切治療部監察。

馮麗華表示，由於是27周緊急剖腹出生，涉事嬰兒肺部發育不成熟，需要使用高濃度氧氣及插喉。此外，因為該嬰兒的心臟跳動功能不佳，大動脈和肺動脈也「未生埋」，所以同時需用強心藥幫助，但該嬰兒血壓也不好，所以在其出生當晚約9點需加入腎上腺素及輸注血小板。

翌日凌晨3時左右，兩位護士根據程序檢查藥物、調節好劑量並接駁血管，但該嬰兒出現血壓下降的情況。兩位護士見狀便一直在床邊幫助嬰兒，包括嘗試在床邊做超聲波了解其是否有腦栓塞的情況。

直至3時50分，活栓警號才響起，護士即時開啟活栓，持續腎上腺素注射，嬰兒血壓隨即出現改善。但到早上9時，嬰兒情況惡化，須注射另一種強心針。至同日下午4時，該名嬰兒離世。

鍾健禮

對於今次醫療事故，威院行政總監鍾健禮表示，同事相當悲痛、相當不開心、情緒相當受困擾，有關醫護正在休假。而根據重要風險事件政策，院方將成立根源調查委員會調查今次事件，委員會由前中文大學醫學院前院長霍泰輝主導，8周內將向醫管局提交報告，有關個案亦已轉交死因裁判官跟進。

他指出，初步認為可以在兩方面作檢視，其中涉事醫療儀器屬正常運作，每年都有保養，但院方希望檢視可否提升儀器的敏銳度。在護理程序方面，他亦希望委員會檢視能否改善。

「三向接頭輸注管」儀器。

鍾健禮表示，兩名涉事護士均有超過20年經驗，負責搶救的醫生亦有逾10年照顧初生嬰兒的經驗，目前難以百分之百肯定事故是由人為錯誤所致。但院方絕無意圖逃避責任，亦絕無意圖指「因該名嬰兒情況很差所以事件和院方犯錯無關」。

反思今次事件雖已有兩名護士負責換藥，當中包括一名資深護士，但現時流程指引上沒有白紙黑字要求護士檢視輸注儀器的三向閥是否正確運作，因此院方已即時要求醫護人員改正，要保證活栓正常開啟，希望可堵塞漏洞。

威院副醫院行政總監、兒科顧問醫生張漢明醫生表示，醫院一定會對事件負責，待家屬心情平復後再具體商討怎樣處理。

據悉，涉事嬰兒本身是雙胞胎，另一名孿生嬰兒目前仍在新生兒深切治療部留醫接受治療，涉事護士已暫停臨床職務。

（本文圖片來自港台和星島）

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